Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je 21. oktobra preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Inspekcija je utvrdila nesukladnosti u dokumentiranju fizičkog sputavanja pacijenta, a otvorila je i pitanje odgovornosti ravnateljice te uprave bolnice.

"Dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice te snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike", navodi se u priopćenju zdravstvene inspekcije.

Zbog sumnje na teško ubojstvo Periša četvorici medicinskih tehničara određen je istražni zatvor. Na snimci nadzorne kamere vidi se kako tehničari fizički postupaju prema vezanom pacijentu, uključujući udarce i pritiske na njegovo tijelo.

Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13:36 dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju i bio fizički sputan remenjem.

"U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji nisu provedeni sukladno propisanom protokolu pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju", navodi inspekcija.

Reanimaciju je nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba, ali Periš je preminuo u 21:26. Zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti dovršen.

"Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na temelju razgovora s dostupnim djelatnicima utvrđene su nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provjera", stoji u priopćenju.

Inspekcija posebno problematizira postupanje uprave bolnice nakon Periševe smrti.

Ravnateljica Majda Grah o smrti je obaviještena 21. oktobra oko 22:25. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju.

Prema očitovanju ravnateljice, ona je 22. oktobra usmeno zatražila od informatičke podrške da sačuva snimke videonadzora, a dan poslije usmeno je obaviještena da su snimke sačuvane.

Međutim, snimke su pregledane tek 4. novembra, gotovo dvije sedmice nakon Periševe smrti.

"Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika", navodi inspekcija.

Dan poslije, 5. novembra, kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured. Policija je snimke preuzela 6. novembra, dok su 7. novembra donesene odluke o izvanrednim otkazima trojici medicinskih tehničara.

 
Posebno se ističe dio očitovanja ravnateljice koji se odnosi na prijavljivanje smrti nadležnim institucijama.

"Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva", navodi se u priopćenju.

Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika.

"U odnosu na edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine što je neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi."

Inspekcijski nadzor nije završen. Inspekcija navodi da na temelju dosad prikupljenih činjenica i medicinske dokumentacije još nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima Periševe smrti.

Posebno traži odgovore na pitanja zašto su snimke pregledane tek nakon gotovo dvije sedmice, zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni te kada je o smrti pacijenta doznalo Upravno vijeće Klinike i što je poduzelo.

Inspekcija želi utvrditi i zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi sudionici postupanja te jesu li postojale ranije pritužbe na pojedine zaposlenike i kako je uprava na njih reagirala.

Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se dodatna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.

Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.

Zdravstvena inspekcija najavljuje nastavak nadzora, nakon čega će donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.

"Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika, nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama", navodi inspekcija.

"Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila", zaključuje se u priopćenju.

Podsjećamo, ravnateljica Klinike za psihijatriju Sveti Ivan Majda Grah podnijela je u četvrtak ostavku.

(DEPO PORTAL/dg)